Ihr Recht zur Überprüfung unserer Entscheidungen
Das Widerspruchs- und Klageverfahren bei der Salus BKK
Als Körperschaft des öffentlichen Rechts übernimmt die Salus BKK hoheitliche Aufgaben. Entscheidungen, die getroffen werden und die Ihre Angelegenheiten betreffen, ergehen in aller Regel per Bescheid. Das betrifft sowohl die Entscheidungen der Pflegeversicherung, aber auch die Beitragsforderungen der Krankenkasse und die Entscheidung über Ihre Leistungsanträge.
Sind Sie mit einem solchen Bescheid der Salus BKK einmal nicht einverstanden, haben Sie die Möglichkeit, diesen überprüfen zu lassen.
- Das Widerspruchsverfahren
Gegen belastende Bescheide der Salus BKK können Sie innerhalb eines Monats, nachdem Ihnen der Bescheid zugegangen ist, schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift in unseren Geschäftsstellen, widersprechen. Der Widerspruch kann durch ein formloses Schreiben erfolgen. Unerlässlich ist es, dass Ihr Widerspruch persönlich unterschrieben oder elektronisch signiert wird. Bei entsprechender Bevollmächtigung kann der Widerspruch auch durch Dritte eingelegt werden.
Die Versendung als Einschreiben ist nicht notwendig, ermöglicht Ihnen aber den Nachweis der Zusendung. Einen entsprechenden Hinweis finden Sie jeweils am Ende der Bescheide in unserer Rechtsbehelfsbelehrung.
Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ist es hilfreich, aber nicht notwendig, eine Begründung für den Widerspruch mitzuteilen. Sie haben auch die Möglichkeit, mit dem Widerspruch neue, ergänzende Tatsachen vorzutragen. Die Salus BKK überprüft daraufhin die Entscheidung unter Einbeziehung aller vorgetragenen Fakten. Ggf. ist auch eine neue Begutachtung durch den MD notwendig.
Wenn wir feststellen, dass unsere Entscheidung so nicht aufrecht erhalten bleiben kann, dann korrigieren die Kolleg:innen aus dem Fachbereich diese direkt. Eine entsprechende Entscheidung erhalten Sie schriftlich von uns.
Es ist auch denkbar, dass einer Entscheidung nur teilweise abgeholfen werden kann. Auch das teilen wir Ihnen schriftlich mit. Sind Sie mit der Entscheidung dann einverstanden, müssen Sie Ihren Widerspruch, soweit nicht abgeholfen wurde, schriftlich zurücknehmen.
Stellt die Fachabteilung im Rahmen der Überprüfung fest, dass auch unter Berücksichtigung der neuesten Tatsachen, unsere Entscheidung nicht zu beanstanden ist, wird Widerspruch zur Überprüfung an den Widerspruchsausschuss abgegeben.
Bei der Salus BKK besteht der Widerspruchsausschuss aus einem Vertreter der Arbeitnehmer und einem Vertreter der Arbeitgeber aus dem Verwaltungsrat. Die Widerspruchssitzungen finden in der Regel alle 4-6 Wochen statt. Die Sitzungen sind nicht öffentlich.
Die Kolleginnen und Kollegen aus dem Bereich Widerspruchsbearbeitung prüfen die Sachverhalte noch einmal vollständig durch und geben dann eine Empfehlung an den Widerspruchsausschuss. Im Rahmen des Ausschusses werden die Einzelfälle individuell besprochen und danach wird die Entscheidung getroffen. Wird die Entscheidung des Fachbereichs bestätigt, erhalten Sie einen schriftlichen Widerspruchsbescheid mit der entsprechenden Begründung.
Stellt der Widerspruchsausschuss fest, dass die Fachabteilung fehlerhaft entschieden hat, erhalten Sie einen entsprechenden Abhilfebescheid.
Zur kundenorientierten und schnellen Bearbeitung der Sachverhalte hat die Salus BKK in ihrer Satzung die sogenannten Widerspruchsbeauftragten eingeführt. Diese haben, bei den in der Satzung ausdrücklich benannten Sachverhalten, die Möglichkeit, nach Prüfung des Widerspruchs, diesen als Widerspruchsbeauftragte auch selbst zu entscheiden. Dies hat rechtlich die gleiche Wertigkeit wie eine Entscheidung des Widerspruchsausschusses.
Mit dem Widerspruchsbescheid ist das Widerspruchsverfahren formell abgeschlossen.
Sie haben zu jederzeit die Möglichkeit, Ihren Widerspruch zurückzuziehen. Dies ist jedoch, genau wie die Einlegung des Widerspruchs, nur schriftlich mit Unterschrift möglich.
Das Widerspruchsverfahren ist für Sie grundsätzlich kostenfrei. Ihre notwendigen Kosten werden im Falle der Stattgabe des Widerspruches von der Salus BKK übernommen. Dazu zählen unter Umständen auch die Kosten einer rechtsanwaltlichen Vertretung. Bitte beachten Sie aber, dass Abhilfebescheide mit einer Kostengrundentscheidung versehen sind. Hier wird Ihnen mitgeteilt, ob Ihre entstandenen Kosten als notwendig und damit erstattungsfähig bewertet werden. Bitte beachten Sie ferner, dass auch im Falle der Stattgabe des Widerspruches Konstellationen denkbar sind, in denen die Kosten nicht erstattungsfähig sind. Selbstverständlich können Sie auch gegen diese Entscheidung ein Rechtsmittel einlegen und sie überprüfen lassen.
- Das Klageverfahren
Sind Sie auch mit der Entscheidung des Widerspruchsausschusses nicht einverstanden, steht Ihnen der Weg zu den Sozialgerichten frei.
Am Ende eines jeden Widerspruchsbescheides finden Sie eine Rechtsbehelfsbelehrung. In dieser wird Ihnen detailliert mitgeteilt, wie und bei welchem Gericht Sie Klage gegen den Widerspruchsbescheid einreichen können.
Mit einer entsprechenden Klage erfolgt dann eine Überprüfung des Ursprungsbescheides in Form des Widerspruchsbescheides durch das Sozialgericht.
Auch die sozialgerichtlichen Verfahren sind in der Regel für Sie kostenfrei.
Die Einschaltung eines Rechtsanwalts/einer Rechtsanwältin ist rechtlich nicht notwendig. Sollten Sie sich dennoch für juristischen Beistand entscheiden, so besteht die Möglichkeit, dass Sie die Kosten dafür ganz oder teilweise selber tragen müssen. Das hängt im Detail davon ab, wie das Klageverfahren ausgeht und welche Kosten von Ihrem Rechtsbeistand geltend gemacht werden.